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La guida agli interventi preventivi di comunità


1. Introduzione

La "Guide to Community Preventive Services" è un insieme di raccomandazioni basate sulle revisioni sistematiche di evidenza scientifica disponibili nel campo degli interventi di sanità pubblica (1). E’ stata pubblicata su internet nel 2001 (2) e da allora costituisce il sito di riferimento per la valutazione dell’efficacia delle pratiche preventive. La "Community Guide" (CG) è stata sviluppata e da un gruppo indipendente di ricercatori esperti in sanità pubblica, la "Task Force" (3), formatosi nell’ambito del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta.
La CG è rivolta a coloro che progettano, finanziano o implementano servizi sanitari pubblici e piani d'azione per i sistemi di comunità e di assistenza sanitaria.
Le revisioni della CG sono suddivise in 3 sezioni (tabella1). La prima riguarda la modifica dei comportamenti a rischio per la salute e include capitoli sull'uso del tabacco, sull'abuso di alcol, ecc. La seconda sezione riguarda specifiche condizioni di salute ed include i capitoli sulle malattie vaccino-prevenibili, sugli infortuni in occupanti di motoveicoli, diabete, ecc. La sezione finale riguarda le questioni ambientali. Per il primo volume della CG, la Task Force (TF) sta revisionando gli interventi che influenzano l'ambiente socioculturale, quali gli interventi formativi e abitativi.  

Tabella 1. Argomenti revisionati dalla "Community Guide". Sono sottolineati e collegati al documento originale quelli per i quali il capitolo è completo  

Modifica dei comportamenti a rischio
Condizioni di salute specifiche
Ambiente socioculturale
Uso di tabacco
Malattie vaccino-prevenibili
 
Abuso/Uso errato di alcol
Outcome di gravidanza
  
Abuso di altre sostanze
Violenza
  
Cattiva nutrizione
Incidenti stradali
 
Attività fisica inadeguata
Depressione
  
Comportamenti sessuali insalubri
Cancro
  
 
Diabete
 
 
Igiene orale
 


2. Metodologia delle revisioni sistematiche

Le revisioni sistematiche degli interventi di sanita' pubblica sono utili per aiutare ad identificare gli interventi più efficaci ed efficienti. Sono metodi sviluppati per:
  • ricavare e riassumere ampie e diverse prove di evidenza
  • ridurre errori e pregiudizi nell'interpretazione
  • rendere espliciti certi assunti
Le revisioni sistematiche non sono:
  • limitate a trials randomizzati controllati, ma possono essere inclusi una varietà di disegni sperimentali
  • limitate ad interventi sulla sanità
  • ristrette ad un "modello biomedico" di salute
La prima e peculiare sfida degli interventi di sanità pubblica coinvolge la complessità di organizzare in maniera sensata un ampio numero di interventi diversi e complessi. La TF tende ad usare "modelli logici" per identificare outcome importanti, percorsi possibili in cui intervenire per migliorare tali outcome, aiutare a stabilire delle priorità per coloro che eseguono la revisione e a sviluppare specifici quesiti di ricerca.

Gli interventi di comunità non sono mai uguali tra loro, tuttavia, informazioni attentamente combinate circa interventi correlati ma non identici aiutano a:
Per rispondere a questa variabilità negli interventi, la TF spesso deve fare degli attenti riassunti dei risultati di interventi simili al fine di trarre le necessarie conclusioni. Per esempio, nel capitolo relativo alla prevenzione di infortuni per gli occupanti di autoveicoli sono stati presi in considerazione interventi che fornissero alle famiglie sedili di sicurezza per i bambini. Gli interventi specifici sono stati procurati in molti modi: tramite prestito, attraverso affitti economici o attraverso programmi di donazioni. Al fine di valutare l‘efficacia dell‘intervento è stato necessario combinare questi diversi meccanismi di fornitura di sedili di sicurezza per bambini e testare se le differenze nel metodo di consegna abbiano portato a dei risultati differenti. Questo tipo di cauta ed attenta combinazione di studi simili, anche se non identici, aiuta a rappresentare completamente il costrutto dell'intervento, forse aumenta la validità esterna e l'utilità delle raccomandazioni per i nostri interlocutori ed identifica filoni comuni tra gli interventi efficaci.

Trovare evidenza rilevante è difficile: questo è dovuto al fatto che I database medici e le parole chiave sono tipicamente inadeguati per trovare efficientemente studi di intervento; inoltre, i registri di studi usualmente non sono disponibili. Ciò richiede dunque non solo ricerche su database, ma anche consultazione di esperti e ricerche manuali.

Una volta eseguita la ricerca sistematica, la TF si occupa della valutazione della qualità. Per rendere massima la validità interna ed esterna di un insieme di evidenze, la CG tende ad usare risultati complementari provenienti da un gruppo di studi invece che cercare di trovare un numero limitato di studi "ottimi".

Una conseguenza di questo approccio omnicomprensivo al disegno dello studio è la tendenza ad usare nelle sintesi sia risultati di trial randomizzati che di altri interventi valutativi.
Il trial randomizzato controllato (RCT) è molto utile nella ricerca clinica per contenere i confondenti misurati e non misurati e per semplificare il processo di inferenza casuale. Tuttavia, per gli interventi di comunità il RCT è talvolta non etico o non praticabile, non può di per sé controllare i confondenti e può avere importanti riflessi sulla validità interna (per es, la contaminazione) o la validità esterna ( per es, informazioni ottenute da volontari in situazioni di ricerca altamente controllate non possono tradursi bene in altri ambienti e popolazioni).
Per queste ragioni l’utilizzo di una gamma di disegni, ognuno con la propria forza e le proprie limitazioni, trasmette maggior fiducia nella validità ed applicabilità dei risultati di quelli che sarebbero stati possibili con un approccio più ristretto al disegno.

La Task Force valuta l'idoneità del disegno dello studio secondo la seguente classificazione:
Ogni studio è valutato sulla base di categorie di possibili problemi di validità.
Le considerazioni sul disegno dello studio e sull'esecuzione permettono comunque di includere flessibilmente nella sintesi molti tipi di studi; permettono inoltre di attribuire ad uno studio osservazionale ben condotto maggior peso rispetto ad uno studio randomizzato condotto malamente.
Dopo aver identificato gli studi disponibili e valutato la loro qualità, si decide se è possibile o no la sintesi dei risultati. Questa può portare a:
Per trarre una conclusione generale (4, 5) circa l'insieme dell'evidenza vengono presi in considerazione i seguenti aspetti:
Il punto più importante è che ci sono molte possibili sequenze per trarre conclusioni circa l'insieme dell'evidenza. Per esempio, sufficiente evidenza può riflettere sia un numero relativamente piccolo di studi molto ben disegnati ed eseguiti o un più ampio numero di studi con scelta meno adatta di disegno o più limitata qualità di esecuzione.

Le raccomandazioni della TF generalmente giungono in maniera diretta dalla forza dell'evidenza. Per esempio, una buona prova di evidenza di efficacia porta a forti raccomandazioni per l'intervento. In maniera analoga, l'evidenza che l'intervento è inefficace porterà ad una raccomandazione contraria all‘adozione dell'intervento.

La TF ha scelto questi metodi perché permettono di ottenere ed usare la miglior evidenza disponibile per prendere decisioni. Inoltre essi spingono a migliorare la disponibilità e la qualità dei dati nel tempo. Infine la TF ha l'obiettivo di sviluppare metodi che possano stimolare i ricercatori e gli editors delle riviste scientifiche ad aumentare la qualità degli studi e dei report scientifici senza peraltro stabilire standard così elevati da impedire che qualsivoglia raccomandazione possa essere formulata.

3. Punti critici e punti di forza

Applicabilità

Alla fine della revisione la Task Force emette un giudizio su quanto ampiamente i risultati siano applicabili. Questa conclusione è basata su una combinazione di motivazioni concettuali e sulla diversità delle popolazioni e degli ambienti in cui gli interventi sono stati empiricamente testati. Le quattro categorie generali di conclusioni sono le seguenti:
  1. I risultati della revisione paiono applicabili in un ampio spettro di ambienti, popolazioni o caratteristiche di intervento;
    Questa conclusione è appropriata se c'è una ragione concettuale per ritenere che l'intervento sia applicabile a differenti popolazioni/ambienti e/o i dati empirici disponibili siano ragionevolmente omogenei;
  2. I risultati della revisione paiono applicabili ad un ampio range di ambienti, popolazioni o caratteristiche di intervento, premesso che l'intervento sia adattato in maniera appropriata alla popolazione di interesse.
    Questa conclusione è appropriata se c'è una ragione concettuale per ritenere che l'intervento sia applicabile alle diverse popolazioni ma esiste una dimensione dell'intervento che non si adatta a tutti; questa conclusione può essere appropriata quando ci siano state reali esperienze di adattamento.
  3. I risultati della revisione sono applicabili solo a popolazioni o ambienti specificati. Una più ampia applicabilità è incerta.
    Questa conclusione è appropriata se c'è una ragione concettuale per assumere che l'intervento possa avere effetti notevolmente differenti in popolazioni differenti e se i dati rivisti sono limitati a poche popolazioni o ambienti.
  4. Applicabili solo a popolazioni o ambienti specificati.
    Si può trarre questa conclusione se c'è una forte ragione concettuale per assumere che l'intervento è applicabile solo a popolazioni ristrette, e cioè quando gli studi sono stati condotti solo in quelle specifiche popolazioni, oppure i dati empirici suggeriscono che l'intervento funziona nella popolazione/i ristretta/e ma certamente non funziona in altre.

Evidenza insufficiente

Una delle maggiori preoccupazioni nel lanciare questa iniziativa era che molti interventi, sebbene importanti, potessero avere un giudizio di evidenza insufficiente. C'era la paura che una carenza di evidenza potesse causare la riduzione della fiducia e dei finanziamenti rispetto a questi interventi. Infatti, anche se l‘evidenza è insufficiente, non significa che l‘intervento non funzioni.
Un'insufficiente evidenza dovrebbe stimolare all’implementazione del campo di ricerca.
L'evidenza di non effetto o pericolo dovrebbe invece portare alla sostituzione di interventi poco efficaci o dannosi con altri di provata utilità.

Una larga partecipazione nel processo migliora il prodotto

Un importante aspetto supplementare del processo che rende più forte il prodotto è l'ampia partecipazione.
Le raccomandazioni in ogni revisione sono sviluppate da un team multidisciplinare composto da un numero di esperti del settore che può arrivare anche a 30. Le molteplici prospettive ed i diversi background dei membri del team aumentano la completezza ed accuratezza delle informazioni, riducono l'impatto di prospettive individuali ed istituzionali e aumentano l'utilità delle revisioni e delle raccomandazioni.

4. Alcune considerazioni conclusive sulle raccomandazioni per la sanità pubblica

I metodi di revisione sono stati delineati in modo che la generazione di ogni raccomandazione sia esplicita. La TF spera che ciò migliori l'accoglienza presso i diretti interessati delle raccomandazioni della Community Guide e che ne incrementi il loro uso.
La CG non è comunque una soluzione che si adatta a tutte le situazioni critiche. Per prendere delle decisioni deve essere integrata con altre informazioni quali quelle sui bisogni, i valori e le risorse a livello locale.
Il processo sistematico di revisione ed il modo in cui queste revisioni e raccomandazioni sono riportate aiuta l'utente a decidere se le raccomandazioni sono valide e prudenti dal loro punto di vista.

Bibliografia
  1. Truman BI, Smith-Akin CK, Hinman AR, Gebbie KM, Brownson R, Novick LF, Lawrence RS, Pappaioanou M, Fielding J, Evans CA Jr, Guerra FA, Vogel-Taylor M, Mahan CS, Fullilove M, Zaza S. Developing the Guide to Community Preventive Services--overview and rationale. The Task Force on Community Preventive Services. Am J Prev Med. 2000 Jan;18(1 Suppl):18-26.
  2. Task Force on Community Preventive Services. The Guide to Community Preventive Services.
  3. Briss PA, Zaza S, Pappaioanou M, Fielding J, Wright-De Aguero L, Truman BI, Hopkins DP, Mullen PD, Thompson RS, Woolf SH, Carande-Kulis VG, Anderson L, Hinman AR, McQueen DV, Teutsch SM, Harris JR. Developing an evidence-based Guide to Community Preventive Services--methods. The Task Force on Community Preventive Services. Am J Prev Med. 2000 Jan;18(1 Suppl):35-43.
  4. Carande-Kulis VG, Maciosek MV, Briss PA, Teutsch SM, Zaza S, Truman BI, Messonnier ML, Pappaioanou M, Harris JR, Fielding J. Methods for systematic reviews of economic evaluations for the Guide to Community Preventive Services. Task Force on Community Preventive Services. Am J Prev Med. 2000 Jan;18(1 Suppl):75-91.
  5. Zaza S, Wright-De Aguero LK, Briss PA, Truman BI, Hopkins DP, Hennessy MH, Sosin DM, Anderson L, Carande-Kulis VG, Teutsch SM, Pappaioanou M. Data collection instrument and procedure for systematic reviews in the Guide to Community Preventive Services. Task Force on Community Preventive Services. Am J Prev Med. 2000 Jan;18(1 Suppl):44-74.