I  VARI  TIPI  DI  TERAPIE  PSICHIATRICHE

Pochi capitoli sono così complessi in psichiatria come quello relativo alle terapie. Le terapie farmacologiche sono state esaustivamente classificate, tuttavia anche in questo campo la prescrizione dei farmaci non può prescindere da convinzioni personali, diverse per ogni medico e basate sulla sua esperienza.

Molto maggior confusione regna invece nelle terapie cosiddette psicologiche, basate sulla parola o meglio su quel particolare tipo di relazione che si instaura tra il paziente ed il suo terapeuta.

In uno studio vecchio di alcuni anni sono stati classificati, solo negli Stati Uniti,  250 indirizzi psicoterapeutici diversi. Alcuni di questi, ad esempio quelli di derivazione psicoanalitica, mantengono alcune caratteristiche comuni pur attraverso differenze che sono state, anche storicamente, molto forti e talvolta aspramente conflittuali. Ma altri fanno riferimento a particolari concezioni od a particolari forme del sapere, e si sono sviluppate in contesti realmente molto diversi.

Sono stato molto indeciso se inserire nel libro anche questa parte. Da una parte in questo campo è veramente facile capire male un concetto, tanto che la nostra interpretazione potrebbe addirittura venire rifiutata da coloro che praticano quella disciplina. Dall’altra parte anche vero che in questo contesto la soggettività è somma. Tuttavia, richiamato il semplice obiettivo di questo libretto, mi è sembrato importante dare ai lettori - semplici cittadini, operatori o familiari che siano – alcuni concetti di base che permettano di capire a grandissime linee ciò di cui si sta parlando.

Le interpretazioni fornite sulle varie scuole terapeutiche sono solo mie ed a me andrà l’eventuale demerito di aver mal capito. Se questo dovesse essere accaduto, mi scuso anticipatamente con gli specialisti della materia.

Anche l’uso dei farmaci è legato a convinzioni personali, basate esclusivamente sulla mia personale esperienza e sugli effetti che ne ho ottenuto in anni ed anni di pratica.

Le terapie in psichiatria sono o terapie basate sull’uso di farmaci, cioè terapie psicofarmacologiche, o terapie basate sulla parola, cioè psicoterapie.

3.1.  TERAPIE  FARMACOLOGICHE

I farmaci psicotropi o psicofarmaci vengono abitualmente classificati in diversi gruppi secondo la loro azione prevalente. I gruppi principali sono: gli ansiolitici, o benzodiazepine; gli antidepressivi; i farmaci regolatori del tono dell’umore; i neurolettici o antipsicotici.

3.1.1. ANSIOLITICI

I farmaci ansiolitici sono rappresentati quasi esclusivamente dal gruppo farmacologico delle Benzodiazepine (di seguito BDZ).

Dal punto di vista farmacocinetico, indipendentemente dalle condizioni fisiche generali del paziente che influenzano moltissimo questi dati, le BDZ si possono dividere in cinque classi.

1) Composti pronordiazepam-simili. I principali composti di questa famiglia (tra parentesi il tempo di dimezzamento o emivita, cioè il tempo dopo il quale il composto rimasto nell’organismo si è dimezzato in quantità) sono:

• Nordesmetildiazepam o Nordiazepam (50-120 ore)
• Prazepam (70 ore)
• Clordemetildiazepam (78 ore)
• Clordiazepossido ( più di 40 ore)
• Diazepam (fino a 70 ore)
• Flurazepam (40-100 ore)
• Bromazepam (12 ore)  con un’azione simile all’Oxazepam (vedi gruppo 2)

Hanno tutti, tranne il Bromazepam, un’emivita lunga o molto lunga, in ogni caso superiore alle 40 ore. I loro metaboliti, i composti derivati dalla loro demolizione, hanno un’emivita superiore a quella del prodotto originario; quindi danno accumulo anche con l’assunzione di un’unica dose giornaliera. E’ necessario prestare attenzione con gli anziani, i bambini ed i pazienti epatopatici.

2) Composti oxazepam-simili.  I principali composti sono:

• Oxazepam (5-7 ore)
• Lorazepam (12 ore)
• Lormetazepam (meno di 24 ore)

Sono tutti composti ad emivita breve, in ogni caso inferiore alle 24 ore. I loro metaboliti non danno accumulo perché  hanno un’emivita inferiore a quella del composto.

3) Nitrobenzodiazepine. Il principale composto è il

Flunitrazepam con emivita di 24-48 ore.

4) Triazolobenzodiazepine. Comprendono

• Alprazolam (6-12 ore)
• Triazolam (5 ore)
• Estazolam (7 ore)

Hanno tutte un’emivita inferiore alle 12 ore.

5) Tienodiazepine.

Il Clotiazepam ha un’emivita inferiore alle 15 ore.

Hanno un’attività ansiolitica ed ipnotica; miorilassante; anticonvulsivante. E’ molto importante il tempo di dimezzamento o emivita, cioè il tempo necessario perché venga metabolizzata la metà della dose assunta: quanto più è breve tanto minore è la facilità all’assuefazione nell’uso del farmaco.

Le indicazioni delle BDZ comprendono principalmente l’ansia, l’insonnia, le crisi da astinenza negli svezzamenti da sostanza (alcool, stupefacenti). In caso di uso nelle sindromi ansiose e nell’insonnia si deve tener presente il rischio di assuefazione nelle terapie superiori alle 4-6 settimane, con il bisogno di aumentare le dosi per avere lo stesso effetto. E’ importante associare l’uso di BDZ ad una relazione di aiuto psicologico. Dal punto di vista farmacologico non esistono BDZ che abbiano un’azione specificamente ipnotica, questa azione dipende solo dal dosaggio della sostanza assunta.

Non esistono vere e proprie controindicazioni, al di fuori di reazioni di intolleranza; si richiede prudenza nelle difficoltà respiratorie e nelle epatopatie. L’uso in gravidanza deve essere praticato con estrema prudenza perché questi farmaci passano la barriera placentare e quindi vengono assorbiti dal feto.

Effetti indesiderati. Possono dare eccessiva sedazione, sonnolenza, astenia, cefalea, Negli anziani possono provocare una sindrome di confusione mentale. Molto raramente possono dare, come effetto paradossale, una forte agitazione psicomotoria, dalla durata di qualche ora, cosa che richiede la sospensione del trattamento. Una dipendenza fisica, sul tipo di quella che si incontra con gli stupefacenti, è relativamente rara ed insorge solo in trattamenti di durata superiore all’anno.

3.1.2. ANTIDEPRESSIVI

Comprendono tre diversi gruppi di farmaci: gli antidepressivi triciclici; gli antidepressivi correlati ai triciclici; gli antidepressivi serotoninergici.

1) Antidepressivi triciclici. Pur essendo farmaci molto attivi sono attualmente meno usati perché danno con una certa frequenza (circa il 25-30% dei pazienti) alcuni effetti indesiderati ritenuti piuttosto fastidiosi come: secchezza delle fauci, stitichezza, ritenzione urinaria, disturbi dell’accomodamento visivo, sudorazione, vertigini, tremore, sonnolenza. Anch’essi possono dare, paradossalmente, agitazione psicomotoria ma molto di rado. 

Questi farmaci hanno le seguenti controindicazioni: glaucoma, ipertrofia prostatica, cardiopatie (possono dare aritmia cardiaca), epatopatie, epilessia, diabete. Come per tutti i farmaci psichiatrici l’uso in gravidanza deve essere attentamente valutato perché gli psicofarmaci passano la barriera placentare e quindi influiscono sul feto.

I principali antidepressivi triciclici ancora in uso sono: Clorimipramina ed Amitriptilina.

2) Antidepressivi correlati ai triciclici. Anch’essi sono raramente usati tranne il Trazodone. Questo ha un’azione antidepressiva media ma anche scarsi effetti indesiderati. Ancora usata è anche la Mianserina che ha meno effetti collaterali dei triciclici, può però modificare l’emocromo.

3) Antidepressivi serotoninergici (o Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina, SSRI). Sono gli antidepressivi attualmente più usati. I principali sono: Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Venlafaxina (che ha però una molecola leggermente diversa).

Le indicazioni comprendono disturbi depressivi, disturbi da attacchi di panico, disturbi d’ansia generalizzata anche se di lunga durata, disturbi ossessivo-compulsivi.

Le controindicazioni sono: epilessia, disturbi emorragici, malattie cardiache, epatiche, renali.

Gli effetti indesiderati più frequenti comprendono: nausea, vomito, diarrea, stitichezza, ansia, irritabilità, tremori, astenia sonnolenza. Compaiono però in proporzioni minori rispetto ai Triciclici. Sono invece frequenti l’aumento di peso, che può anche essere grave, e il calo della libido.

3.1.3.      FARMACI  EQUILIBRATORI  DEL  TONO  DELL’UMORE.

Comprendono due categorie di farmaci: i sali di Litio e le Benzodiazepine modificate.

3.1.3.1. SALI  DI  LITIO.

I sali di Litio sono farmaci di uso complesso, la cui somministrazione deve essere attentamente valutata per gli effetti indesiderati e perché un errore di dosaggio può avere conseguenza serie.

Indicazioni. Sono farmaci abbastanza usati nelle forme maniacali resistenti ad altri trattamenti, soprattutto se ricorrenti. Vengono usati anche nelle forme maniaco-depressive, anch’esse se ricorrenti, mentre l’uso nelle forme depressive non sembra fornire vantaggi.

Viene usato soprattutto come terapia di mantenimento

Controindicazioni. E’ richiesta particolare prudenza in pazienti con patologie tiroidee, cardiache, renali, epilettiche, diabetiche, dell’equilibrio elettrolitico. Prima dell’inizio di una terapia con Litio bisogna fare un’accurata valutazione del funzionamento di questi organi od apparati per mezzo di vari esami di laboratorio (esami tiroidei, funzionalità renale, ECG, glicemia). Può dare malformazioni fetali e quindi l’uso in gravidanza deve essere evitato.

Livello terapeutico. Il dosaggio ematico terapeutico oscilla tra 0.4 ed 1.0 milliEquivalenti/litro. Sopra a 1.5 mEq/l. ci possono essere effetti indesiderati che possono anche giungere a situazioni di sovradosaggio grave. E’ quindi necessario controllare regolarmente e con frequenza il dosaggio ematico di Litio durante il primo trimestre. Successivamente può bastare un controllo ogni 3 mesi.

Effetti indesiderati. Tremori, astenia, disturbi della memoria; nausea, vomito, diarrea; poliuria, polidipsia; alterazioni tiroidee; aumento di peso, edemi. Se ingravescenti si deve pensare ad un’intossicazione da Litio.

L’assunzione di Litio può variare anche in base a fattori occasionali esterni come: uso di farmaci diuretici, diarrea persistente, vomito persistente, sudorazione eccessiva, diete iposodiche o dimagranti.

Interazioni farmacologiche. Sono numerose e devono essere attentamente valutate.

3.1.3.2. BENZODIAZEPINE  MODIFICATE

L’uso di questi farmaci come equilibratori dell’umore è entrato nella pratica corrente anche se non è stato ancora ufficialmente codificato, con l’eccezione della Carbamazepina.

Sono formule chimiche derivate dalle benzodiazepine ed usate originariamente come antiepilettici. Comprendono la Carbamazepina (la prima molecola della famiglia sintetizzata verso la metà degli anni sessanta), l’Oxcarbazepina, il Valproato sodico, il Clobazam, il Clonazepam, il Gabapentin ed altri.

Indicazioni. Vengono usati come equilibratori del tono dell’umore in alterazioni di lieve entità di tipo distimico (non nelle psicosi maniaco-depressive). Vengono anche usate in associazione ad altri farmaci nelle forme più gravi.

Controindicazioni. Molto variabili secondo il tipo di farmaco.

Effetti indesiderati. Con la Carbamazepina si sono verificati rari casi di grave agranulocitosi; per questo l’uso del farmaco richiede un controllo regolare e periodico dell’emocromo.  Altri effetti collaterali variano secondo la molecola. Per la Carbamazepina comprendono tra gli altri: nausea,  vomito,  cefalea, perdita del coordinamento motorio, stato confusionale (soprattutto negli anziani), disturbi della visione, stitichezza o diarrea, rush cutaneo di tipo eritematoso, ittero, insufficienza epatica e renale.

3.1.4.  NEUROLETTICI

I Neurolettici (di seguito NL) o farmaci antipsicotici sono stati i primi psicofarmaci sintetizzati nel 1952. Sono i tipici farmaci di utilizzo nelle forme schizofreniche e deliranti. Vengono all’atto pratico divisi in due grandi gruppi: i NL tipici ed i NL atipici di recente sintesi.

3.1.4.1. NEUROLETTICI  TIPICI

Comprendono farmaci basilari nella storia della psichiatria ma oggi meno usati a fronte dei nuovi prodotti. Quelli che vengono ancora usati con una certa frequenza sono: Aloperidolo (l’unico tuttora usatissimo), Tioridazina, Flufenazina, Clotiapina, Promazina; la Propericiazina mantiene un uso pediatrico.

Alcuni di questi farmaci, in particolar modo l’Aloperidolo e la Flufenazina possono essere somministrati mediante iniezioni intramuscolari sotto forma di decanoato, un estere grasso che si scioglie gradualmente in 2-4 settimane. Tale tipo di terapie è molto utile quando vi sia il ragionevole sospetto che il paziente non prenda i farmaci che gli sono stati prescritti.

Indicazioni. Sono usati nelle psicosi schizofreniche e nelle sindromi deliranti croniche, ma con minori risultati; avendo una potente azione sedativa sono usati anche negli stati maniacali ed in generale nella grave agitazione psicomotoria.

I neurolettici sono a grandi linee equivalenti nella loro azione antipsicotica; naturalmente un paziente può reagire meglio all’uno piuttosto che all’altro, come per tutti gli psicofarmaci.

Vi è un certo numero di pazienti (secondo alcuni studi circa il 20%) che, per ragioni sconosciute, non rispondono alle terapie. Nella prescrizione di un farmaco è importante valutare, per quanto possibile, gli effetti indesiderati.

Controindicazioni assolute. Morbo di Parkinson, reazioni allergiche al farmaco.

E’ necessaria prudenza per cardiopatici, epilettici, gravi epatopatici, anziani. L’uso di questi farmaci è controindicato in gravidanza.

Effetti indesiderati. Principalmente tremori, rigidità muscolare, movimenti anomali del viso e del corpo. Irrequietezza; bocca secca, stitichezza, ritenzione urinaria, ipotensione, disturbi della vista, sedazione eccessiva, alterazioni dell’elettroencefalogramma. Alterazioni dell’elettrocardiogramma, aritmie cardiache. Arresto mestruale, galattorrea, aumento di peso. Ipersensibilità alla luce, orticaria. Vi sono poi particolari reazioni di intolleranza come l’agranulocitosi (in caso di febbre, malessere generale, angina eseguire urgentemente un emocromo).

Un particolare e gravissimo effetto indesiderato è la sindrome neurolettica maligna caratterizzata da contrazioni muscolari, movimenti muscolari anomali, pallore, febbre alta (oltre 39°). 

3.1.4.2.  NEUROLETTICI  ATIPICI

Alcuni farmaci con meccanismo d’azione diverso da quello dei farmaci sopra descritti sono usati da molti anni. I principali sono: Sulpiride, Tiapride, Clozapina. La Clozapina è un farmaco che ha ottenuto talvolta ottimi risultati; esso però  richiede che vengano effettuati ad intervalli regolari dei controlli ematici per verificare che non si siano instaurate dannose modificazioni della formula del sangue.

Vi sono poi altri NL di creazione più recente ed ora abitualmente entrati nell’uso. Tuttavia i loro migliori effetti terapeutici e la loro dichiarata minor  tendenza  a  provocare  effetti indesiderati dovrebbero essere valutati caso per caso, con prudenza e soprattutto in un arco di tempo sufficientemente lungo. I principali sono Risperidone, Olanzapina, Quetiapina.

Indicazioni e Controindicazioni. Sono le stesse dei NL classici.

Effetti indesiderati. Sono gli stessi dei neurolettici classici ma hanno minor frequenza. Frequenti sono invece aumento di peso, anche rilevante, e disturbi della libido.

3.2.  PSICOTERAPIE

Le psicoterapie sono interventi senza farmaci, basate principalmente sulla parole e sullo stabilirsi di una particolare e specifica relazione tra il paziente ed il terapeuta, chiamata appunto relazione terapeutica. Le psicoterapie si basano su una valutazione del disagio e del cattivo funzionamento psichico della persona

Le psicoterapie possono essere divise in due grandi gruppi: quelle in qualche modo collegate alla psicoanalisi di Freud e quelle che in qualche modo consistono in interventi attivi da parte del terapeuta sul comportamento del paziente.

Si tratta di un campo vastissimo, dato che le psicoterapie censite sono centinaia e centinaia, Ci limitiamo qui ad una descrizione ultrasintetica di quelle più diffuse in Italia.

3.2.1. Psicoanalisi freudiana. Ha la sua origine nel complesso sistema di psicologia dell’inconscio messo a punto da Freud nella prima parte del Novecento e successivamente integrata da importantissimi ed assai articolati contributi di altri grandi maestri come Abraham, Ferenczi, Melanine Klein, Winnicott, Bion. Anche Lacan dette importanti contributi alla successiva evoluzione della psicoanalisi, ma questi sono soprattutto limitati alla zona francofona (Francia e Belgio).

La psicoanalisi si basa sulla scoperta di Freud dell’esistenza di un inconscio negli esseri umani, inconscio che influisce sulla nostra vita e che si manifesta attraverso i sogni, determinati comportamenti, i deliri ed altro. La terapia psicoanalitica consiste nello scoprire i movimenti profondi del nostro inconscio dare loro una spiegazione e renderli in tal modo consci, in modo da accordarli con le esigenze della realtà in un insieme articolato che sia positivamente accettabile e vivibile dal paziente. Questo lavoro di ricerca e di messa in atto di ciò che è stato capito è estremamente lungo e faticoso.

La psicoanalisi freudiana si è a sua volta suddivisa in numerosissime tendenze, alcune ancora facenti parte del grande corpus psicoanalitico (ad esempio gli indirizzi kleiniano e lacaniano), altre invece separate da tempi più o meno lunghi (ad esempio gli indirizzi junghiano, adleriano, reichiano).

3.2.2. Psicologia analitica (psicoanalisi junghiana). Si tratta di un indirizzo fondato da C. G. Jung, un allievo di Freud, e separatosi da quello freudiano all’inizio del Novecento. La psicologia analitica riconosce all’interno di ciascun individuo l’esistenza di modi di pensare, di vedere e di sentire caratteristici della razza umana e riconducibili a fasi ancestrali dello sviluppo dell’umanità. Tali modi, definiti archetipi,  determinano un inconscio collettivo che si esprime attraverso simboli comuni ad uomini di diverse culture. Questi archetipi devono venire conosciuti e resi consci. Lo scopo della terapia junghiana non è dissimile da quello della psicoanalisi freudiana.

3.2.3. Psicologia individuale ( psicoanalisi adleriana).  L’indirizzo è stato fondato da Alfred Adler, un altro allievo di Freud, che anch’esso se ne separò all’inizio del Novecento.  Per Adler determinante nell’essere umano è il desiderio di dominio sugli altri, da lui chiamato volontà di potenza. In tutti gli uomini è presente un complesso di inferiorità, che origina dallo stato infantile, che viene affrontato mediante meccanismi di compenso, definiti “stili di vita”,  che  rimangono  operanti anche quando non sono più necessari.  Tali meccanismi vengono esaminati nel corso della cura psicoanalitica.

3.2.4. Analisi transazionale.  Fondata dallo psichiatra Eric Berne in California negli anni Cinquanta, questo indirizzo considera che nella psiche vi siano tre stati cognitivi-comportamentali-emotivi denominati lo stato del Genitore, dell’Adulto e del Bambino. Ogni persona vive prevalentemente ed abitualmente in uno di questi stati, costituendo uno stile di vita denominato “copione”. La terapia promuove un riaggiustamento di questi modi di essere in modo più funzionale.

3.2.5. Psicoterapia comportamentale. Deriva dall’applicazione clinica della psicologia dei processi di condizionamento studiata da Watson, Skinner, Eysenick, Wolpe. Consiste in varie tecniche di addestramento che hanno lo scopo di far perdere al paziente abitudini che danno effetti negativi e contemporaneamente di fargliene acquisire altre che abbiano effetti positivi o quanto meno che non ne abbiano di negativi. Le tecniche in uso sono di tipo molto diverso, secondo l’indirizzo della specifica tecnica usata.

3.2.6. Biofeedback.  E’ una tecnica di autocontrollo che trae origine dal principio di condizionamento. I capiscuola sono la sovietica Lisina e degli statunitensi Budzynski e Miller. Tramite il monitoraggio istantaneo di alcuni parametri biologici, come la frequenza cardiaca o la pressione arteriosa, abbiamo una segnalazione dello stato psichico del soggetto (ad esempio l’ansia si manifesta con un aumento della frequenza cardiaca). L’individuo viene addestrato a controllare i suoi stati emotivi che gli vengono segnalati dalle modificazioni dei parametri biologici presi in considerazione.

3.2.5. Psicoterapia cognitiva. I capiscuola sono stati alcuni psicoterapeuti americani come Beck, Ellis e Mahoney. Vi sono delle “opinioni”, cioè delle concezioni di sé e del mondo, che stanno dietro ai comportamenti ed alle emozioni”disturbate” del paziente. Si vuole ricostruire come si sono sviluppate e come vengono mantenute tali opinioni per poterle modificare in quanto poco realistiche e poco adeguate al mondo. Questa terapia ha una visione razionale dell’uomo visto come padrone del proprio destino.

3.2.6. Psicoterapia familiare sistemica. Fondata da G. Bateson in California, si basa sull’idea che ciascun membro di un sistema familiare si comporti in base alle relazioni che collegano tra loro i vari membri di quel sistema. La malattia di un paziente è il risultato di modalità relazionali insoddisfacenti che coinvolgono tutto il sistema familiare. Tali modalità vengono investigate e su di loro il terapeuta interviene attivamente mediante prescrizioni di comportamento.

3.2.7. Psicoterapia centrata sulla persona (o psicoterapia rogersiana). Fondata da C. Rogers negli Stati Uniti, considera ogni uomo dotato di innate risorse terapeutiche che devono venire potenziate. Il terapista rogersiano vuole stabilire con il paziente un contatto autentico, di incondizionata accettazione del suo modo di essere basata sulla comprensione empatica.

3.2.8. Terapia della Gestalt. Ideata dallo psicoanalista berlinese F. Perls negli anni Quaranta, si inserisce nella corrente fenomenologico-esistenziale e si basa su un approccio olistico alla persona. Ho l’obiettivo di ripristinare la capacità spontanea dell'individuo ad entrare in relazione con l'Ambiente, privilegiando quale suo strumento, l'esperienza della relazione terapeutica nel "qui ed ora"; sostiene la capacità dell'individuo di fare scelte consapevoli, valorizzandone le risorse e la creatività.

… non sappiamo neanche dove sta di casa la cultura dell’ascolto. Distribuiamo farmaci per contenere [la malattia] …, ma mezzora di tempo per ascoltare il silenzio [del paziente]… non lo troviamo mai. Con i farmaci, utili senz’altro, interveniamo sull’organismo, sul meccanismo biochimico, ma la parola strozzata dal silenzio e resa inespressiva da un volto che sembra di pietra, chi trova il tempo, la voglia, la pazienza, la disposizione per ascoltarla? Tale è la nostra cultura.